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family justice

The Department of Justice Canada works to reduce family violence in Canada. Learn more...

I01
APPLICATION: INTERCEPTION OF FEDERAL MONEYS UNDER PART II OF THE FAMILY ORDERS AND AGREEMENTS ENFORCEMENT ASSISTANCE ACT

I01
DEMANDE D'INTERCEPTION DE SOMMES FÉDÉRALES EN VERTU DE LA PARTIE II D E LA LOI D'AIDE À L'EXÉCUTION DES ORDONNANCES ET DES ENTENTES FAMILIALES

PART 1
APPLICANT IDENTIFICATION

PARTIE 1
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

Court or provincial enforcement service name
Nom du tribunal ou de l'autorité provinciale
01
Application reference code no.
N° de code de la demande
02
Court or provincial enforcement service reference no.
Nº de référence du tribunal ou de l'autorité provinciale
03
Garnishee summons issue date
Date du bref de saisie-arrêt
04
Day/Jour Month/Mois Year/Année

PART 2
DEBTOR / CREDITOR INFORMATION

PARTIE 2
RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉBITEUR / CRÉANCIER

Debtor / Débiteur
Surname
Nom de famille
05
First name
Prénom
06
Second name
Deuxième prénom
07
Date of birth
Date de naissance
08
Day/Jour Month/Mois Year/Année
09
Sex (M or F)
Sexe (M ou F)
Social Insurance Number
Numéro d'assurance sociale
10
Mother's name at her birth
Nom de la mère à sa naissance
11
Surname Only / Nom de famille seulement
Language of choice
Langue préférée
12
1
 ENGLISH
 ANGLAIS
2
 FRANÇAIS
 FRENCH
Address
Adresse
13
City/Province
Ville/Province
14
Postal code
Code postal
15
Country
Pays
16
Creditor / Créancier
Surname
Nom de famille
17
First name
Prénom
18
Second name
Deuxième prénom
19

PART 3
GARNISHEE SUMMONS FINANCIAL TERMS

PARTIE 3
DISPOSITIONS FINANCIÈRES DU BREF DE SAISIE-ARRÊT

Lump sum amount
Somme globale
20
Periodic payments
Paiements périodiques
21
Maximum total of periodic payments
Totale maximale des paiements périodiques
22
Payment period code
Code de la période de paiement
23
Are periodic payments cumulative?
Les paiements périodiques sont-ils cumulatifs ?
24
1
No
Non
2
Oui
Yes

25 Default Holdbacks / Retenues par défaut

A
No holdback
Aucune retenue
B
Percentage *
Pourcentage *
C
Fixed amount *
Montant fixe *
per transaction
par transaction
or
ou
per payment period
par période de paiement

26 Source Department Specific Holdbacks / Retenues spécifiques par ministère payeur

A Percentage *
 Pourcentage *
B Fixed amount *
 Montant fixe *
C Amount garnisheed per transaction **
 Montant saisi par transaction **
D Source department
 Ministère payeur
%
%
%
%

* Holdback: amount or percentage not subject to garnishment
 Retenue : montant ou pourcentage non assujetti à la saisie

** This represents the maximum amount garnisheed from each payment available from the source department(s) identified.
 Le montant indiqué représente la somme maximale saisissable de chaque paiement disponible des ministères payeurs indiqués.

PART 4
DOCUMENTS

PARTIE 4
DOCUMENTS

This application must be accompanied by a garnishee summons.

La présente demande doit être accompagnée d'un bref de saisie-arrêt.

PART 5
DECLARATION

PARTIE 5
ATTESTATION

I declare that the information given in this application is true and is for the purpose of applying for the interception of federal moneys in accordance with the Family Orders and Agreements Enforcement Assistance Act.
J'atteste que les renseignements donnés dans la présente demande sont vrais et sont fournis aux fins de la demande d'interception de sommes fédérales en vertu de la Loi d'aide a l'exécution des ordonnances et des ententes familiales.
Name of declarant (print)
Nom de l'attestataire (en caractères d'imprimerie)
Signature of declarant
Signature de l'attestataire
D-J M Y-A
Date

JUS 578 (1997/01)

Date Modified: 2012-08-03

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