Marche à suivre pour remplir le formulaire de demande d'adhésion du bénéficiaire au paiement électronique

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Renseignements sur le bénéficiaire

Les renseignements suivants doivent être fournis pour que le formulaire d'inscription soit traité :
Personne bénéficiaire : nom complet et adresse pour l'avis de paiement.
Organisation bénéficiaire : dénomination sociale de l'organisation et adresse pour l'avis de paiement (tel qu'indiquées sur la facture).

Renseignements bancaire

Image of Void Check

  1. Numéro du chèque - non-requis
  2. Numéro de la succursale - 5 chiffres
  3. Numéro de l'institution - 3 chiffres
  4. Numéro de compte - tel qu'indiqué sure votre chèque

Consentement

Cette section doit être remplie, signée et datée par le bénéficiaire visé pour que la demande d'adhésion ou de modification des paiements électroniques soit acceptée.

Envoi de votre demande au ministère de la Justice Canada

Envoyer le formulaire dûment complété à MDV_DPF@justice.gc.ca ou par courrier à :

Pour les fournisseurs de biens et services

Agent des données principales fournisseurs
Opérations comptables
Ministère de la Justice Canada
284 rue Wellington, ECE-1347
Ottawa (Ontario)
K1A 0H8

Pour les subventions et les contributions

Gestionnaire, services financiers de
Subventions et contributions
Ministère de la Justice Canada
284 rue Wellington, ECE-6248
Ottawa (Ontario)
K1A 0H8

AVIS CONCERNANT LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Vos renseignements personnels sont demandés et compilés par le ministère de la Justice Canada afin de permettre que le paiement électronique soit effectué. Ces renseignements seront protégés en vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

IMPORTANT : Le bénéficiaire doit être citoyen canadien et détenir un compte bancaire en devises canadiennes.

TYPE DE DEMANDE
INFORMATION DU BÉNÉFICIAIRE
RENSEIGNEMENTS BANCAIRES

Veuillez joindre un chèque portant la mention "annulé". Si vous ne joignez pas un chèque portant la mention "annulé", veuillez remplir les champs concernant vos renseignements bancaires qui figurent ci-dessous.

N° de l'institution financière

N° de la succursale

N° de compte

PERSONNE-RESSOURCE POUR LE PAIEMENT
CONSENTEMENT

Autorisation : À titre de bénéficiaire des paiements, j'autorise le Receveur général du Canada à déposer les paiements électroniquement dans le compte susmentionné, et ce, jusqu'à nouvel ordre. Je reconnais que les renseignements bancaires fournis seront consignés dans le système financier ministériel. J'ai lu et je comprends le présent formulaire.

RÉSERVÉ À L'USAGE EXCLUSIF DE JUSTICE CANADA

TRAITÉ PAR


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VÉRIFIÉ PAR

Signature
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APPROBATION S.33

Signature
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JUS 778e-4 (2016/11)

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