Contribution à l’intention des organisations non gouvernementales - Guide

Annexe B : Formulaire PA-4

Ministère de la justice du Canada
État des revenus et dépenses
Requête pour versement intérimaire

Numéro de dossier :

Nom du Fond :

Bénéficiaire :

Période de l'entente :

Période du rapport: du: au:

Coûts
Admissibles
Approuvés
par Justice
Canada

Coûts
Actuels
Encourus
jj / mm / aaaa
á
jj / mm / aaaa
Coûts Anticipés
jj / mm / aaaa
á
jj / mm / aaaa
Revenus






Total des Revenus $0 $0 $0
Dépenses
 
Total des Dépenses $0 $0 $0

Je confirme par la présente que les montants indiqués dans cette demande sont en conformité avec les modalités de l'entente.

Signature :
(Signée par un représentant autorisé de l'organisation)

Date :

Titre (en lettres moulées) :

Téléphone :

Courriel du bénéficiaire :

JUS/PA-4 (rev. 3/2015)

** Veuillez faire état de tous les revenus et dépenses (total cumulatif) à partir de la date du début de l'entente et jusqu'à maintenant.

La section apparaissant en gris est réservée pour l'usage exclusif de Justice Canada. SVP, ne pas modifier ces données.

Date de modification :