Formulaire no 2 : Consentement à la divulgation des renseignements personnels

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Instructions

  1. Avant de compléter le formulaire, veuillez consulter la page Comment présenter une demande.
  2. Les formulaires ne peuvent être complétés en ligne. Ils doivent être imprimés, dûment complétés et ensuite envoyés par courrier à l’adresse suivante :
    Ministère de la Justice
    Groupe de la révision des condamnations criminelles
    284, rue Wellington
    Ottawa, Ontario K1A 0H8

Écrire en lettres moulées

Je, [nom],

de [ville, village, municipalité],

de la province ,

a été condamné(e) pour [infraction]

relativement à [détails de l'infraction]

le [date de la condamnation].

Je présente, en vertu des articles 696.1 à 696.6 du Code criminel, une demande de révision de la condamnation susmentionnée.

Je consens à la divulgation des renseignements personnels me concernant, y compris les dossiers médicaux sous le contrôle de Service correctionnel Canada, de la Commission nationale des libérations conditionnelles ou de tout médecin praticien, psychologue ou psychiatre ou auprès de toute autre personne ou institution, aux représentants désignés du ministre de la Justice pour les aider à évaluer ma demande de révision.

Signature du demandeur

Date

Signature du témoin

Date

Nom au long du témoin

Province

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