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Contribution à l’intention des organisations non gouvernementales - Guide
ANNEXE B : FORMULAIRE PA-4
MINISTÈRE DE LA JUSTICE DU CANADA
ÉTAT DES REVENUS ET DÉPENSES
REQUÊTE POUR VERSEMENT INTÉRIMAIRE
- Numéro de dossier :
- Bénéficiaire :
- Période de l'entente :
- Période du rapport: du:
au:
| COÛTS ADMISSIBLES APPROUVÉS PAR JUSTICE CANADA |
COÛTS ACTUELS ENCOURUS jj / mm / aaaa á jj / mm / aaaa |
Projected Expenses from jj / mm / aaaa á jj / mm / aaaa |
|
|---|---|---|---|
| REVENUS | |||
| |
|||
| TOTAL DES REVENUS | $0 | $0 | $0 |
| DÉPENSES | |||
| |
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| TOTAL DES DÉPENSES | $0 | $0 | $0 |
- Signature :
(Signée par un représentant autorisé de l'organisation) - Date :
- Titre(en lettres moulées) :
- Téléphone :
- Courriel du bénéficiaire :
- JUS/PA-4 (rev. 10/2010)
** Veuillez faire état de tous les revenus et dépenses (total cumulatif) à partir de la date du début de l'entente et jusqu'à maintenant.
La section apparaissant en gris est réservée pour l'usage exclusif de Justice Canada. SVP, ne pas modifier ces données.
