Comment avez-vous pris connaissance de ce programme? (cocher la case appropriée)



Cette section demande des renseignements sur l’organisme, ses activités et son mandat.
1) Dans quelle langue officielle souhaitez-vous communiquer avec nous?
Si la demande d’aide financière provient d’un particulier, répondez à cette question et passez à la question 7 :
Titre :
Nom : 
Adresse :
Téléphone : 
Télécopieur :
Courriel : 
Si la demande d’aide financière est d’un
organisme non gouvernemental ou gouvernemental, répondez à cette
question :
Nom : 
Adresse : 
Adresse postale (si elle diffère de l’adresse principale)
: 
Téléphone :
Télécopieur : 
Courriel : 
Site web : 
Numéro d’entreprise : 
Personne-ressource pour le projet :
Titre:
Nom :
Téléphone : 
Poste : 
3 a) Votre organisme est-il constitué en société?
b) Date à laquelle votre organisme a été créé (si
elle n’est pas constituée en société) : 
c) Date de constitution de votre organisme : 
4) Nature de votre organisme (cochez une seule case) :
5) Décrivez les principales activités de votre
organisme, sa mission et ses objectifs :
(Par exemple : Que faites-vous au jour le jour? Quel est votre
mandat? Qui bénéficie de vos services? Qui sont les intervenants
dans votre organisme?) 

6) Votre organisme est actif à quel(s) palier(s)?
7) Décrivez votre expertise, vos compétences,
votre intérêt et votre expérience vous qualifiant
pour entreprendre ce projet, y compris l’expérience
antérieure de ce genre de questions.



8 a) Avez-vous déjà reçu des fonds du ministère de la Justice du Canada?
| Date | Titre du projet | Montant | Résultats |
|---|---|---|---|
b) La présente demande de financement est-elle pour la poursuite/une prochaine phase d’un des projets mentionnés ci-dessus et déjà financés par le Ministère?
c) Un rapport final a-t-il été déposé pour les projets antérieurs finances par le Ministère?

9) POUR LES ORGANISMES DU QUÉBEC
Le but de cette section est de recueillir des détails sur le projet : Quel est le but principal? Que planifiez-vous et pourquoi? Comment surveillerez-vous l’avancement du projet? Comment saurez-vous que votre projet est un succès? Référez-vous au guide pour de plus amples renseignements.
10) Titre du projet : 
11) Sommaire du projet :
Le sommaire du projet fournit une brève description
du projet. Il devrait décrire les activités, les
personnes touchées par celles-ci et les raisons pour lesquelles
vous voulez entreprendre le projet (c.-à-d. que voulez-vous
changer?)


12) Durée prévue du projet :
La date du commencement du projet devrait survenir au moins de
4 à 6 mois après la date limite de la présentation
afin de nous donner le temps de l’examiner et de prendre les
décisions de financement. L’année financière
du Ministère est du 1er avril au 31 mars. Les fonds doivent être
utilisés dans l’année financière qu’ils
sont accordés.
13) Équipe du projet :
| Nom | Rôle/Responsabilité |
|---|---|
14) Décrivez votre projet en tenant compte des points suivants :

























| PARTENARIATS: (Identifier chacun de vos partenaires et expliquer la nature du partenariat): |
||
|---|---|---|
| Fournir les nom, adresse, numéro de téléphone, de télécopieur et de courriel de chaque partenaire. | Identifier si le partenariat est continu ou spécifique à ce projet. | Décrire la nature du partenariat de chaque partenaire. |








15) Votre proposition doit comprendre un cadre d’évaluation. (Indiquer
qui sera responsable du contrôle et de l’évaluation,
l’échéancier, les modèles de présentation
des rapports avec vos partenaires et la façon dont vous identifierez
les facteurs de réussite et de risqué.) (Consulter
la page 11, paragraphe 6, et la page 19, Annexe B, pour de plus amples
renseignements.)


16) Soumettre un budget détaillé du projet.
(Indiquer le budget pour ce projet lequel comprend toutes
les recettes (soutien financier et non financier de toutes les sources)
et toutes les dépenses (financières et non financières)
par année financière (du 1er avril au 31 mars).
| Poste budgétaire | Contributions d’autres sources | Justice Canada | Total du budget | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Contribution financièrre
($) *(Nom de l’organisme qui fait la contribution) |
Don en nature ($) *(Nom de l’organisme qui fait la contribution |
|||||
| Confirmé | Non confirmé | Confirmé | Non confirmé | |||
17) Indiquer le rabais de la TPS/TVH (pour cent)
pouvant être reçu de l’Agence du revenu du Canada.
%
L'aide fournie par le Ministère ne peut servir qu'aux fins précisées dans la présente demande. Une fois que le Ministère a accepté d'accorder une aide financière, aucun changement important ne peut être apporté au projet sans son approbation; c'est d'ailleurs le Ministère qui déterminera, dans chaque cas, ce qui constitue un changement important. Les fonds non utilisés à ces fins doivent être rendus au Ministère.
L'organisme est entièrement responsable de ses dettes. Le Ministère ne prendra en considération aucune demande d'aide visant à régler des dettes.
L'organisme doit accepter de se conformer à toutes les lois provinciales/territoriales et fédérales.
La contribution financière du Ministère doit être expressément reconnue. Cette aide doit être mentionnée dans les publications financées par le Ministère. Une formule de reconnaissance type est : « Nous reconnaissons l’appui financier du ministère de la Justice du Canada ».
En ce qui concerne le projet ou la programmation pour lequel une aide financière est demandée, l'organisme accepte de mettre en œuvre les mesures linguistiques qui seront indiquées afin que l'esprit et l'intention de la Loi sur les langues officielles soient respectés.
Toute personne faisant du lobbying pour le compte du bénéficiaire doit être enregistrée conformément à la Loi fédérale sur le lobbying.
En signant le présent formulaire, (le demandeur) autorise le ministère de la Justice du Canada à divulguer tout renseignement contenu dans la formulaire au sein du Ministère et du gouvernement du Canada ou à des entités à l'extérieur du gouvernement pour les fins suivantes : pour prendre une décision relativement à la présente demande et, advenant son financement, pour gérer et contrôler la mise en œuvre du projet ou de la programmation et pour en évaluer les résultats, une fois le projet ou la programmation terminé(e). La divulgation de tout renseignement reçu dans ce formulaire pourra également être faite en vue de prendre une décision relativement à toute autre demande de financement du demandeur en vertu d'un autre programme du Ministère.
Advenant réception d'une demande d'accès à l'information concernant la présente demande d'aide financière ou de tout autre renseignement concernant l'organisme en la possession du ministère, l'information fournie au ministère sera traitée conformément à la Loi sur l'accès à l'information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels.
Toute personne faisant du lobbying pour le compte du bénéficiaire doit être enregistrée conformément à la Loi fédérale sur le lobbying.
Je déclare que
Organisme : 
Nom de la personne autorisée à signer : 
Titre : 
Signature : 
Date :