Langue de correspondance:
Nom de l’organisme gouvernemental demandant les fonds :

Adresse 
Rue 
Case postale 
Ville 
Province ou territoire 
code postal 
Personne-ressource 
Titre 
Téléphone 
Télécopieur 
Adresse électronique
Titre ou cas identificateur 
Montant demandé 
Début du projet JJ/MM/AA 
Fin du projet JJ/MM/AA 
« l’après-mandat »du gouvernement fédéral.
Je reconnais que suite à l’approbation d’un projet, une contribution est accordée sous réserve de la conclusion d’une entente formelle qui établira les conditions financement.
Nom du représentant officiel de l’organisation 
Titre 
Téléphone 
Télécopieur 
Adresse électronique 
Signature
Date 
Faites parvenir votre proposition de projet dûment complétée à :
Direction de la planification stratégique
Direction générale des programmes
Ministère de la Justice Canada
284, rue Wellington, 6ième étage
Ottawa (Ontario) K1A 0H8
Télécopieur : 613-941-5446