Votre nom : 

• prénom : 
• Nom de famille : 

Si nécessaire, votre titre et le nom de votre organisation/institution :

Adresse : 

• Adresse postale, ville et province : 
• Code postal : 

Téléphone (jour) : 

ÉPOUX # 1

Nom :

• prénom : 
• Nom de famille à la naissance : 

Date de naissance : 

ÉPOUX # 2

Nom :

• prénom : 
• Nom de famille à la naissance : 

Date de naissance : 

Date de mariage : 

•  Numéro d'enregistrement du BEAD
•  Numéro de la Cour
•  Lieu et numéro de téléphone du dépôt de la demande en divorce
•  Date du dépôt de la demande en divorce
•  Date et disposition de la demande en divorce

Quelles sont les raisons pour lesquelles les renseignements sont demandés et pour quelles fins seront-ils utilisés? – par exemple, pour faire appliquer ou exécuter une loi; pour mener une enquête licite; pour administrer ou régler une succession, etc.

Si vous demandez des renseignements pour faire appliquer ou exécuter une loi, ou pour mener une enquête licite, veuillez également indiquer :

1. La(les) disposition(s) législative(s) ou règlementaire(s) que vous administrez ou exécutez ou qui vous permet(tent) de mener une enquête :
   
2. L'autorité législative ou réglementaire qui vous permet de recueillir les renseignements demandés :
   

Votre signature : 

Date : 

La banque de données du BEAD (JUS PPU 005) recueille et consigne des renseignements en vertu du Règlement sur le Bureau d'enregistrement des actions en divorce, DORS/86-600. Ces renseignements servent à détecter l'existence de demandes de divorce en double de manière à ce que les tribunaux saisis des demandes soient en mesure de résoudre les questions de compétence aux termes de l'article 3 de la Loi sur le divorce, L.R.C. 1985, ch.-3 (2e Suppl.). Ces renseignements sont protégés, utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, L.R.C., 1985, ch. P-21.

On a demandé au BEAD de divulguer des renseignements personnels vous concernant ou concernant une personne décédée dont vous administrez la succes sion, à la personne, à l'institution ou à l'organisation indiquée ci-dessus. Aux termes de la Loi sur la protection des renseignements personnels, le BEAD n'est pas autorisé à divulguer ces renseignements sans votre consentement écrit. Vous avez le choix de fournir votre consentement ou non. Il n'y a aucune conséquence, si vous refusez de signer le présent formulaire.

Déclaration de consentement

Je (Insérer votre prénom et nom de famille), , par la présente, consens et autorise le ministère de la Justice du Canada à divulguer les renseignements personnels me concernant ou concernant (Insérer le prénom et nom de famille de la personne décédée) , pour qui je suis légalement autorisé (e) à administrer la succession, qui sont contenus dans la banque de données du Bureau d'enregistrement des actions en divorce au demandeur indiqué ci-dessus. Seuls les renseignements expressément sollicités dans la présente demande seront divulgués au demandeur. Ce dernier pourra utiliser ces renseignements uniquement pour les fins indiquées ci-dessus. Ce consentement expire 30 jours après la date de la signature.

Nom de la personne qui consent (en lettres moulées)

Signature : 

Date : 

Nom du témoin (en lettres moulées)

Signature : 

Date :