Ministère de la Justice
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Formulaire no 2
Consentement à la divulgation des renseignements personnels
Écrire en lettres moulées
Je, 
[nom],
de [ville, village, municipalité],
de la province ,
a été condamné(e) pour [infraction]
relativement à [détails de l'infraction]
le [date de la condamnation].
Je présente, en vertu des articles 696.1 à 696.6 du Code criminel, une demande de révision de la condamnation susmentionnée.
Je consens à la divulgation des renseignements personnels me concernant, y compris les dossiers médicaux sous le contrôle de Service correctionnel Canada, de la Commission nationale des libérations conditionnelles ou de tout médecin praticien, psychologue ou psychiatre ou auprès de toute autre personne ou institution, aux représentants désignés du ministre de la Justice pour les aider à évaluer ma demande de révision.
Signature du demandeur
Date
Signature du témoin
Date
Nom au long du témoin
Province
