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Formulaire no 3
Renonciation au secret professionnel de l'avocat
Écrire en lettres moulées
Je, 
[nom],
de [ville, village, municipalité],
de la province ,
a été condamné(e) pour [infraction]
relativement à [détails de l'infraction]
le [date de la condamnation].
Je présente, en vertu des articles 696.1 à 696.6 du Code criminel, une demande de révision de la condamnation susmentionnée.
Voici les noms et adresses de tous les avocats qui m'ont représenté dans les procédures judiciaires entourant les accusations et la condamnation :
Par la signature du présent document, je renonce au secret professionnel auquel les avocats énumérés ci-dessus sont assujettis afin qu'ils puissent discuter de tout aspect de mon dossier avec les représentants désignés du ministre de la Justice durant l'évaluation de ma demande.
Je comprends que lorsque j'aurai renoncé au secret professionnel, mes avocats :
- pourront discuter de toute question concernant mon dossier qui est visée par ma demande de révision avec les représentants désignés du ministre de la Justice, et
- pourront divulguer toute communication entre eux et moi, peu importe la forme, et fournir les originaux ou des copies de la correspondance ou de tout autre document portant sur mon dossier et intéressant ma demande de révision, aux représentants désignés du ministre de la Justice.
Je signe volontairement la présente renonciation.
Signature du demandeur
Date
Signature du témoin
Date
Nom au long du témoin
Province
