Contribution à l’intention des organisations non gouvernementales - Guide

Annexe A : Formulaire PA-1

Ministère De La Justice Du Canada
État Des Revenus Et Dépenses
Réclamation Finale

Numéro de dossier :

Bénéficiaire :

Période de l'entente :

Période du rapport : du: au:

  Coûts admissibles approuvés
par Justice Canada		 Total réel des revenus
et dépenses du projet
Revenus
  $0  
Total des Revenus $0 $0
Dépenses
   
Total des Dépenses $0 $0

Je confirme par la présente que les montants indiqués dans cette demande sont en conformité avec les modalités de l'entente.

Je reconnais que la réclamation finale a été ajustée pour tenir compte du remboursement de la TPS/TVH, le cas échéant.

Signature :
(Signée par un représentant autorisé de l'organisation)

Date :

Title(en lettres moulées) :

Téléphone :

Courriel du bénéficiaire :

JUS/PA-1 (rev. 3/2015)

Veuillez faire état de tous les revenus et dépenses à l'intérieur de la période de l'entente selon le budget - voir l'annexe de l'entente de contribution.

La section surlignée en gris est réservée pour l'utilisation de Justice Canada. SVP ne pas modifier l'endroit indiqué sur le formulaire.